Multiple sclerosis (MS) adalah penyakit neurologi dengan permulaan yang lazim pada masa dewasa muda (20-40 tahun), yang melibatkan sistem saraf pusat (CNS) melalui mekanisme autoimun yang mensasarkan myelin. Kesakitan adalah gejala yang kerap dan heterogen dalam patologi ini, tetapi sering diabaikan dan tidak dirawat dengan baik; terutamanya melumpuhkan, memberi kesan negatif terhadap kualiti hidup dan mood.

Eliana Berra - SEKOLAH TERBUKA, Pengajian Kognitif Milan





ereksi dan mati pucuk pada waktu malam

Iklan Kelaziman keseluruhan gejala yang menyakitkan pada pesakit dengan sklerosis berbilang ia berubah-ubah dan telah dilaporkan dalam kajian yang berbeza dari 33.8% hingga 86%. Gejala ini lebih kerap dikaitkan dengan usia lanjut, jangka masa panjang dan / atau keparahan penyakit yang lebih besar. Dalam patologi ini, sakit ia mempunyai heterogenitas klinikal yang ketara dan secara klasik dibahagikan kepada tiga kategori luas: sakit neuropatik, sakit hidung dan sakit campuran.

Kesakitan neuropatik pusat, yang berkaitan dengan lesi yang mempengaruhi myelin (lesi demyelining) di kawasan sistem saraf pusat yang terlibat dalam persepsi dan pemprosesan rangsangan deria sentuhan dan / atau menyakitkan, adalah bentuk yang paling khas dikaitkan dengan patologi ini dan, pada gilirannya , terbahagi kepada tiga bentuk utama: sakit neuropatik onoing, neuralgia trigeminal dan tanda Lhermitte.



Kesakitan neuropatik yang berlanjutan, juga disebut sakit ekstremitas yang berterusan, adalah kesakitan berterusan yang lebih kerap dilokalisasikan di anggota bawah, sering digambarkan sebagai rasa terbakar, kesemutan yang menjengkelkan atau sebagai 'pinpricks'. Prevalensinya bervariasi dari 12 hingga 28% dan berkaitan dengan lesi di sepanjang jalur spino-thalamus-kortikal, yang menyampaikan maklumat berkaitan dengan rangsangan yang menyakitkan, dengan perubahan akibat dalam mekanisme untuk mengatur persepsi kesakitan (nociception).

Neuralgia trigeminal mempunyai kelaziman 2-5% pada pesakit dengan MS dan dicirikan oleh serangan kesakitan yang sengit (berbanding dengan 'kejutan' elektrik), tetapi jangka masa pendek (saat), mempengaruhi wajah, di wilayah yang berkaitan cawangan I, II atau III dari n. trigeminal. Patogenesis serangan ini, secara spontan atau disebabkan oleh rangsangan taktil minimum pada rongga muka atau rongga mulut, sering kali merujuk kepada luka-luka demyelining pada tahap inti n. trigeminal batang otak.

Tanda Lhermitte, yang terdapat pada 12% pesakit dengan MS, adalah sensasi sementara dan jangka pendek yang digambarkan sebagai 'kejutan elektrik' atau 'ketidakselesaan' yang biasanya memancar ke leher dan punggung, tetapi kadang-kadang juga boleh mempengaruhi pesakit. Kesenian; ia sering disebabkan oleh pergerakan tertentu, seperti perpanjangan lenturan atau lateral-lenturan leher. Fenomena ini berkorelasi dengan luka-luka demyelining pada saraf tunjang, selalunya dengan penglibatan laman-laman tertentu, seperti ruang punggung.



Antara kesakitan neuropatik dan nociceptive, ada rasa sakit yang ditakrifkan sebagai 'bercampur': kategori ini merangkumi kekejangan tonik yang menyakitkan dan kesakitan yang berkaitan dengan spastik.

Yang pertama, yang melibatkan 11% pesakit, cukup spesifik pada MS; mereka terdiri daripada kekejangan otot mono atau dua hala yang menyakitkan, berlangsung kurang dari 2 minit, yang berlaku dengan kekerapan berganda setiap hari, lebih kerap pada anggota badan.

Kesakitan yang berkaitan dengan kekejangan meluas dan boleh mempengaruhi hingga 50% subjek. Berbeza dengan kekejangan tonik yang menyakitkan dan tahan lama, ia kurang sengit tetapi berterusan. Kedua-dua jenis kesakitan disebabkan oleh gangguan laluan kortikospinal dari otak (kapsul dalaman, peduncle serebrum) atau kecederaan saraf tunjang, yang mengakibatkan hipereksitasi motor dan peningkatan nada otot.

akibat penderaan seksual kanak-kanak

Kesakitan nociceptive tidak spesifik untuk penyakit ini dan sering dikaitkan dengan masalah yang berkaitan dengan keparahan penyakit dan kecacatan, yang menyebabkan berkurangnya mobiliti dan menjaga postur buruk untuk jangka masa yang lama. Sebenarnya, kategori ini merangkumi kesakitan muskuloskeletal yang disebabkan oleh kelainan postur dan sakit belakang ('Sakit belakang'). Klasifikasi ini juga merangkumi kesakitan yang berkaitan dengan neuritis optik (8%), yang dicirikan oleh rasa tidak selesa atau 'berat' di kawasan retrorbital yang disebabkan oleh keradangan saraf optik, dan kesakitan yang disebabkan oleh rawatan ubat khusus untuk patologi ini.

Selanjutnya, pada subjek dengan MS, telah ditunjukkan bahawa sakit kepala primer, khususnya migrain, berlaku dengan prevalensi yang lebih tinggi daripada populasi umum, yang mempengaruhi 30-40% subjek (Truini A. et. al. 2013; Solaro C. et al. 2018).

Menghadapi heterogenitas kesakitan ini, yang pada individu pesakit juga dapat menampakkan diri dalam beberapa bentuk yang berkaitan, diagnosis memainkan peranan penting dalam memilih rawatan yang optimum. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, penyelidikan klinikal telah mengembangkan beberapa alat pemeriksaan untuk membezakan kesakitan neuropatik, nociceptive dan campuran. Douleur Neuropathique Questionnaire 4 (DN4) menggunakan kedua-dua soalan yang ditujukan kepada pesakit dan penilaian fizikal terhadap kesakitan dan gangguan deria, mencapai kepekaan dan kekhususan yang lebih besar daripada pemeriksaan yang hanya berdasarkan wawancara pesakit. Inventori Symptom Pain Neuropathic (NPSI) sangat berguna untuk membezakan ciri-ciri kesakitan neuropatik dan merangkumi 12 item, di mana 10 item dikhaskan untuk menyiasat kualiti gejala yang menyakitkan dan 2 item yang bertujuan untuk mengkaji tempohnya (Solaro C. et al. 2018).

Dalam Multiple Sclerosis, rawatan kesakitan, dan terutamanya kesakitan neuropatik, merupakan cabaran terapi, kerana terapi farmakologi yang dicadangkan sekarang banyak, tetapi dalam kebanyakan kes tidak mencukupi untuk mendapatkan pengampunan gejala sepenuhnya. Seperti yang diketengahkan oleh Persidangan Konsensus Itali mengenai kesakitan neuropatik, rawatan farmakologi menggunakan bahan aktif yang termasuk dalam pelbagai kelas farmakologi, termasuk antiepileptik (gabapentin, pregabalin, levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine), antidepresan (duloxetine), kanabinoid, opioid; dalam bentuk campuran yang berkaitan dengan kekejangan atau kekejangan tonik yang menyakitkan, kanabinoid dan relaksan otot (baclofen, dantrolene, diazepam, tizanidine) ditunjukkan (Paolucci S. et al. 2016).

Data yang menggalakkan mengenai pilihan terapi baru muncul dari kajian mengenai kaedah neurostimulasi non-invasif, seperti Rangsangan Magnetik Transkranial (TMS) dan Rangsangan Arus Langsung Transkranial (t-DCS) dan Spinal (s-DCS). Dengan memanfaatkan masing-masing medan magnet (TMS) dan medan elektrik (DCS), kaedah ini memungkinkan untuk memodulasi kegembiraan sistem saraf pusat dengan cara yang selamat, tidak invasif dan boleh diterima dengan baik. Di TMS, stimulator (gegelung) diletakkan di kulit kepala subjek dan menghasilkan medan elektrik yang, diubah menjadi medan magnet, mampu merangsang atau menghalang aktiviti kawasan kortikal yang mendasari bergantung pada frekuensi rangsangan. Rangsangan frekuensi rendah (kurang dari 1 Hz) mengurangkan rangsangan kortikal, rangsangan frekuensi yang lebih tinggi (lebih besar daripada atau sama dengan 5 Hz) dapat meningkatkannya. TMS, yang keberkesanan terapinya telah ditunjukkan untuk rawatan pelbagai penyakit psikiatri dan neurologi, seperti kemurungan , strok iskemia, yang penyakit Parkinson , bagaimanapun, ini adalah metode yang mahal dan memerlukan alat dengan ukuran yang cukup besar, yang membuatnya sesuai untuk aplikasi di lingkungan rumah sakit.

DCS, di sisi lain, adalah kaedah yang murah dan dihantar melalui peranti mudah alih kecil, yang juga memungkinkan penggunaannya di tempat rawat jalan dan rumah. Dengan menggunakan elektrod pada kulit kepala (untuk rangsangan transkranial) atau belakang (untuk rangsangan tulang belakang), adalah mungkin untuk memberikan rangsangan elektrik tanpa rasa sakit, yang kesannya pada sistem saraf bergantung pada kekutuban elektrod (anod atau katod) yang digunakan. Rangsangan anodik meningkatkan kegembiraan saraf yang mendasari (rangsangan rangsangan), rangsangan katodik mengurangkannya (rangsangan penghambatan). Seperti TMS, t-DCS telah didokumentasikan untuk mempengaruhi berbagai fungsi motor, somatosensori, visual, afektif, dan kognitif dan telah menunjukkan potensi terapi dalam beberapa keadaan neurologi dan psikiatri.

Iklan Dalam rawatan kesakitan, bukti positif kini banyak didokumentasikan dengan kedua-dua kaedah dalam bidang patologi seperti fibromyalgia dan sakit kepala primer (migrain dan sakit kepala harian kronik). Telah juga dilaporkan bahawa rawatan ini, yang diterapkan pada tahap area somatosensori atau korteks motorik, dapat menurunkan sensasi kesakitan yang dilaporkan oleh pesakit dan meningkatkan ambang nyeri yang diukur dengan penilaian klinikal dan instrumental, baik pada subjek yang sihat dan pada subjek yang mengalami gejala yang menyakitkan. Dihipotesiskan bahawa kesan ini disebabkan oleh modulasi nociception melalui penglibatan seluruh rangkaian yang mengawal kawalan kesakitan dan yang merangkumi kawasan otak, seperti thalamus, yang terletak jauh lebih dalam daripada tempat rangsangan.

Berkenaan dengan kesakitan neuropatik secara khusus, pelbagai bukti menunjukkan keberkesanan, walaupun sementara, TMS dan t-DCS digunakan pada tahap korteks motor utama. Berikutan kajian ini, penggunaan t-DCS disyorkan (bukti tahap C) dalam kesakitan neuropatik kronik pada anggota bawah kerana kecederaan saraf tunjang (Palm U. et al. 2014).

perasaan telah mengalami situasi

Bukti mengenai keberkesanan pilihan terapi ini juga telah muncul untuk kesakitan sklerosis berganda, dan khususnya untuk kesakitan neuropatik.

Kajian kawalan kes telah melaporkan bahawa rawatan dengan t-DCS anodik, yang berlaku pada kawasan motor primer bertentangan dengan sisi yang terkena gejala yang menyakitkan, melalui sesi yang berlangsung selama 20 minit diulang selama 5 hari berturut-turut, menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam skor pada skala penarafan kesakitan neuropatik, dengan manfaat klinikal berterusan satu bulan selepas berakhirnya rawatan. Ia juga dijelaskan bahawa aplikasi pada korteks somatosensori utama pesakit dengan MS mampu memperbaiki gangguan deria pada tahap kontralateral (Mori F. et al. 2010).

Bukti menarik mengenai rawatan kesakitan neuropatik pada MS muncul dari penggunaan DCS tulang belakang, di mana rangsangan anodik dilakukan dengan menggunakan elektrod ke kulit punggung pada tahap vertebra toraks kesepuluh. Bukti saintifik sebelumnya menunjukkan bahawa rangsangan pada tahap ini dapat menghambat tindak balas refleks khusus terhadap kesakitan, yang dapat diukur dengan kaedah neurofisiologi, seperti refleks lenturan nosiseptif dan penjumlahan temporal, baik pada subjek yang sihat dan pada pesakit yang mengalami gejala yang menyakitkan, seperti sakit kepala (Perrotta A. et al. 2016; Cogiamanian F. et al. 2011).

Satu kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa sesi s-DCS selama 20 minit, diulang selama 10 hari, menghasilkan manfaat yang signifikan dan berpanjangan pada kesakitan neuropatik pada pesakit MS. Dihipotesiskan bahawa kesan DCS tulang belakang dinyatakan melalui modulasi neuron deria tulang belakang tertentu, yang disebut luas dinamik (WDR). Neuron-neuron ini secara beransur-ansur dapat mengubah kegembiraannya secara beransur-ansur, bergantung pada kekerapan dan intensiti rangsangan, dalam fenomena yang dikenali sebagai penggulungan; sifat ini membolehkan peralihan dari pemprosesan deria dari taktil ke menyakitkan dan dianggap asas untuk analisis diskriminasi sensasi kesakitan dan dalam genesis dan pemeliharaan kesakitan kronik. Selanjutnya, kegembiraan neuron WDR berkait rapat dengan aktiviti reseptor NMDA, yang juga dianggap terlibat dalam patogenesis kesakitan neuropatik di MS (Berra E. et al. 2019).

Kesimpulannya, walaupun kajian mengenai teknik non-invasif dalam rawatan kesakitan pada Multiple Sclerosis masih sedikit dan dilakukan pada sampel pesakit yang relatif kecil, mereka menunjukkan bahawa kaedah ini tidak invasif, ditoleransi dengan baik dan, dalam kes DCS, rendah kos dan berpotensi mengurus diri, mungkin mempunyai peranan yang menjanjikan untuk rawatan kesakitan neuropatik, terutama sebagai terapi tambahan dalam kes sakit tahan ubat atau pada pesakit dengan toleransi yang rendah terhadap rawatan ubat.